间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因是非小细胞肺癌（NSCLC）重要的治疗靶点，对ALK酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗非常敏感，故被称为「钻石突变」。ALK-TKIs的安全性和疗效如马车之双轮，缺一不可。对于需要长期服药的ALK阳性NSCLC患者，管理好ALK-TKIs的副作用，提高患者治疗的依从性，保障患者的生活质量，这是实现长期治疗可持续性的前提。为促进业内同道间的知识共享与思维碰撞，《肿瘤瞭望》邀请石门县人民医院李锋教授、河南省肿瘤医院赵艳秋教授、龙岩市第一医院陈志勇教授、巩义市人民医院冯子龙教授和泽州县人民医院司新珍教授针对第三代药物洛拉替尼（Lorlatinib）的安全性以及CROWN研究5年随访结果对临床实践的启示进行深入解读。

 

李锋教授：大家好，我是来自石门县人民医院的李锋医生。洛拉替尼是晚期ALK阳性NSCLC治疗的重要药物，在2024年公布了多项研究数据，包括在2024年世界肺癌大会（WCLC）上更新的不良反应分析及管理成果。安全性是靶向治疗成功的关键因素之一，洛拉替尼随访5年数据中未出现新的安全信号，请您谈谈对洛拉替尼安全性数据的看法？

 

赵艳秋教授：大家好，我是来自河南省肿瘤医院赵艳秋医生。对于晚期ALK阳性NSCLC的靶向治疗，用药安全性也是临床医生制定治疗决策时的重要考量因素，而洛拉替尼的安全性优势已经得到多项临床研究反复印证。CROWN研究5年随访数据^[1]显示，洛拉替尼治疗组的患者因不良事件（AE）而停药的发生率仅占5%；在未停药的患者中，大多数AE通过剂量调整和/或标准医疗干预可管可控；在剂量减量的患者（n=49）中，首次剂量降低的中位时间为21.6周（范围：2.1-281.9）；剂量降低不影响洛拉替尼的疗效，在前16周内减少剂量的患者和未减少剂量的患者中，无进展生存（PFS）和至颅内进展时间相似。

 

2024 WCLC以微型口头报告形式，发布了“洛拉替尼相关AE的动力学和管理策略：基于CROWN研究5年随访数据的分析”^[2]。这项事后分析显示洛拉替尼的AE可管可控，长期治疗未发现新的安全性信号，并且在5年随访后治疗停药率仍然很低。大多数AE发生在开始治疗后的4个月内；≥3级AE发生在9个月内，很少有患者因AE而永久停药。任何级别高脂血症的至发生中位时间为15天，中位持续时间约为37个月；≥3级高脂血症的至发生中位时间约为6个月。对于任何级别的水肿、周围神经病变和中枢神经系统（CNS）AE，至发生中位时间为2~4个月，中位持续时间为8~18个月。对于仅体重增加，出现≥3级AE且持续时间超过3个月。这项事后分析从高脂血症、CNS AE及体重增加三个方面，更加详细地介绍了洛拉替尼的安全性特点。

 

 

高脂血症是洛拉替尼治疗期间最常见的AE，通常无症状，仅实验室检查异常，且大多数为1/2级。大多数高脂血症事件通过服用降脂药得到了有效控制和管理，仅9%需要在服用降脂药的同时加额外的干预措施。这些数据显示洛拉替尼在多数患者中有良好的耐受性和血脂安全性。

 

 

CNS AE绝大多数（86%）为1/2级。尤为重要的是，随着洛拉替尼治疗时间的延长，CNS AE发生率并未增加。半数以上的CNS AE无需任何药物干预，且有效的管理策略可减少CNS AE带来的影响。通过有效的管理策略、暂停给药或合并用药，60%的CNS AE得到解决。总体而言，洛拉替尼相关的CNS AE整体呈现出可逆可控、易于管理的特点，长期安全性有保障。

 

 

44%的患者在洛拉替尼治疗期间出现体重增加，其中约半数为1/2级，且未观察到≥4级严重不良事件。尤为重要的是，体重增加的发生率并未随治疗时间的延长而升高，且无1例患者因体重增加永久停用洛拉替尼治疗。大多数体重增加可通过调整生活方式得到有效管理，35%的体重增加在没有任何医疗干预的情况下自行完全恢复。

 

 

洛拉替尼长期使用的安全性良好，不良反应可管可控，因治疗相关AE所致停药率较低，常见AE多为1/2级。

 

李锋教授：不同ALK-TKIs的AE发生特征有一定的差异，应及时进行针对性管理。根据既往的研究结果，洛拉替尼的安全性良好，不良反应总体可管可控。请您结合相关指南和临床经验，谈一谈在临床实践中如何预防和管理洛拉替尼的不良反应，护航持续治疗之路，为实现长期生存获益提供保障。

 

陈志勇教授：我是来自龙岩市第一医院的陈志勇医生。洛拉替尼总体耐受性良好，具有不同的AE图谱，常见的不良反应包括高脂血症、CNS事件、体重增加、水肿和周围神经病变等。这些不良反应多为轻度或中度，通过剂量调整或对症治疗可得到缓解。在应用洛拉替尼治疗患者时，临床医生对AE进行严密监测、正确识别和及时管理十分重要。处理AE时应避免使用可能会与洛拉替尼发生药物相互作用的药物（如中、强效CYP3A诱导剂、强效CYP3A抑制剂及CYP3A底物）。《洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识》为临床医生提供了处理AE的参考依据^[3]。

 

 

启动洛拉替尼治疗前根据是否伴有既存血脂异常及其程度进行分层，以确定患者能否开始治疗、是否需要开始降血脂干预或调整当前降脂药；治疗期间定期监测血清胆固醇和甘油三酯水平，对于发生高脂血症的患者，根据AE级别进行不同干预。

 

他汀类降脂药物选择的核心原则为避免药物相互作用。首选瑞舒伐他汀、匹伐他汀或普伐他汀，因为它们对影响洛拉替尼血药浓度的特定CYP450酶（如CYP3A4）的作用小，从而降低了潜在的药物相互作用风险。若需要在他汀类基础上增加治疗强度，可联合使用依折麦布或非诺贝特，次之可选择鱼油和烟酸。若他汀类联合非诺贝特治疗无效，可考虑依折麦布（降低胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇的联合降脂药物治疗首选他汀类+依折麦布）。大部分高脂血症通过降脂治疗后都能得到有效管理。

 

 

在启动洛拉替尼治疗前应对患者进行评估，包括精神病史的询问和必要的CNS影像学监测；与患者、家属以及照护者沟通，告知他们CNS AE出现的可能性，若患者出现CNS事件时需立即报告。在治疗过程中，定期通过影像学检查监测CNS状态（开始治疗后每6周一次直至30个月，之后每3个月一次定期随访）。

 

洛拉替尼治疗期间出现的大部分CNS AE是轻度的、可管理的和可逆的，大多数CNS AE能够在调整剂量或不进行临床干预的情况下缓解。剂量调整是CNS AE的有效管理方式，且不影响疗效。若CNS反应影响患者日常生活，则有必要进行治疗干预，需重视多学科会诊和交流，根据药物相互作用来选择对洛拉替尼影响最小的精神科药物。

 

 

水肿为洛拉替尼治疗的患者中最常报告的不良反应之一，多为轻度，以外周性水肿占比最大。当出现水肿时，首先排除其他潜在诱因。建议轻中度患者采取保守的物理措施，如使用压缩绷带或长袜、抬高下肢，以及改善生活方式等。发生重度水肿的情况下，尤其显著影响生活质量或表现为肺水肿时，可短期使用最小有效剂量的呋塞米，必要时洛拉替尼减量或暂时停药，密切观察。

 

 

制定治疗方案前告知患者体重增加的风险，以确保患者做好准备，进行及时的饮食调整和适当的体育锻炼。每次随访时监测体重，每2个月咨询营养师，以纠正潜在的依从性问题。

 

 

在使用洛拉替尼治疗患者的过程中，临床医生可参考《洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识》，充分借鉴真实病例经验，对较常出现的高脂血症及较少出现的CNS AE等不良反应进行更精准的管理，通过合理监测、早期发现和及时干预等手段，使药物不良事件后果最小化，患者获益最大化。

 

李锋教授：对于ALK阳性NSCLC，亚洲患者和西方患者存在一定流行病学差异，且对于靶向药物的应答和耐受性也可能存在不同。亚裔人群在CROWN研究中占比较高，请您结合临床谈谈这项研究中亚裔人群的安全性及疗效数据对临床实践的启示。

 

冯子龙教授：大家好，我是巩义市人民医院的冯子龙医生。洛拉替尼在亚裔人群中的疗效和安全性数据对中国医生的临床用药具有指导意义，我们从多项临床研究中得到以下信息。

 

 

根据2024年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布的CROWN研究5年随访后的亚洲亚组事后分析^[4]，洛拉替尼治疗亚洲患者的中位PFS未达到（NR），5年PFS率为62.8%，客观缓解率（ORR）为81.4%，颅内（IC）ORR（IC-ORR）为69.2%。洛拉替尼组的中位颅内疾病进展时间（IC-TTP）为NR，无颅内进展率为97.6%。在较长随访期内的亚洲亚组中未观察到新的安全信号，并且安全性与Ⅲ期CROWN研究总体人群中观察到的安全性一致。

 

 

在疗效方面，根据2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布CROWN研究5年随访结果和2024 ESMO发布的亚洲亚组事后分析，洛拉替尼用于ALK阳性NSCLC亚裔患者的疗效与意向治疗（ITT）人群高度一致。

 

在安全性方面，目前研究发现亚洲人群接受洛拉替尼治疗后CNS AE发生率更低。全球Ⅱ期研究的亚组分析显示，亚洲人群中CNS AE（认知影响[12%vs 26.7%]和情绪影响[8.3%vs 17.4%]）发生率明显低于非亚洲人群^[5]。一项中国Ⅱ期研究显示，洛拉替尼用于经治ALK阳性晚期NSCLC中国人群的CNS AE的发生率为6.4%，也明显低于全球Ⅱ期研究中的数据（39%）^[6]。

 

 

CROWN研究中，一线洛拉替尼治疗ITT人群实现超长的PFS和PFS2，且颅内强效，长期治疗AE依然可管可控；亚裔患者的疗效和安全性数据与ITT人群一致。总体而言，一线洛拉替尼治疗实现了ALK阳性晚期NSCLC患者延长生存时间和保证生活质量的“双丰收”，这些数据极大地增强了我国临床医生的用药信心。

 

 

洛拉替尼在亚裔人群与全球人群的疗效基本一致，分别体现在PFS、ORR和抗脑转移等多方面，CNS AE发生率更低。CROWN研究亚洲亚组的数据为中国临床医生的用药提供重要的证据支持。

 

李锋教授：CROWN研究5年随访结果创造了晚期肺癌最长中位PFS，证实了洛拉替尼在ALK阳性NSCLC的一线疗效，也影响着晚期ALK阳性NSCLC治疗模式的转变。请您结合临床实践，谈谈洛拉替尼对ALK阳性晚期肺癌治疗格局的影响。

 

司新珍教授：大家好，我泽州县人民医院的司新珍医生。随着ALK阳性晚期NSCLC的治疗选项日益多样化，如何在众多方案中为患者选择出生存获益最大的治疗策略，实现长期治疗的可持续性，成为临床医生和患者的关注焦点。

 

 

三代ALK-TKI洛拉替尼拥有更强的抗肿瘤活性，更兼具强大的脑保护作用，更高的CNS穿透性，以及更广的抗ALK突变谱，在CROWN研究中获得迄今最长的PFS和PFS2数据。洛拉替尼以更佳的疗效和良好的安全性，占领ALK阳性晚期NSCLC一线靶向治疗新高地。

 

 

洛拉替尼以突破60个月的超长中位PFS，创肿瘤靶向治疗领域新的里程碑。洛拉替尼作为一线治疗进展后，将“治疗接力棒”交予后续治疗方案后持续为患者带来获益，3+X序贯方案的PFS数据远超过二代ALK-TKI方案。3+X模式在疗效与安全性方面有双重保障，将成为ALK+晚期NSCLC患者实现长期且高质量生存的优选方案，重塑这类患者的治疗格局。

 

 

肿瘤“治愈”定义为肿瘤患者治疗后无复发迹象，且生存时间至少5年。5年PFS作为总生存（OS）的重要替代指标，不仅标志着患者长期生存的潜力，更是衡量其生活质量的重要标尺。CROWN研究5年随访显示洛拉替尼组的中位PFS达60+个月，HR值进一步降至0.19，中位PFS2仍未达到。CROWN研究的PFS曲线提示ALK+晚期NSCLC患者的长期生存有望突破十年大关，预示着ALK+晚期NSCLC的慢病化管理和临床治愈的目标触手可及。

 

 

洛拉替尼以突破60个月的超长mPFS，创肿瘤靶向治疗领域新记录，在降低脑转移风险、延长无瘤状态方面有显著优势，在亚洲人群中的有效性与安全性与整体人群结果一致，强势引领ALK+晚期NSCLC慢病化及走向“临床治愈”。

 

李锋教授：ALK阳性晚期NSCLC的全程管理需要合理优化序贯方案，打破脑转移的生存限制，提升患者的生活质量。洛拉替尼3+X序贯治疗为患者带来“治愈”曙光。在肿瘤慢病化管理的背景下，治疗安全性与不良反应管理的重要性日益凸显，合理监测，早期发现，及时干预，可使不良反应后果最小化，患者获益最大化。

 

专家简介

 

 

参考文献

 

[1]Solomon BJ，et al.Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced?ALK-Positive Non-Small Cell Lung Cancer:5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study.J Clin Oncol.2024 May 31:JCO2400581.

 

[2]Bauer T，et al.Kinetics and Management of Adverse Events Associated with Lorlatinib After 5 Years of Follow-Up in the CROWN Study.2024 WCLC，MA06.08.

 

[3]周清，陆舜，李勇，等.洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识[J].中国肺癌杂志，2022，25(8):555-566.

 

[4]Wu YL，et al.First-line lorlatinib vs crizotinib in Asian patients with ALK+non-small cell lung cancer(NSCLC):5-year outcomes from the CROWN study.2024 ESMO.Presentation Number 1279P.

 

[5]Soo RA，etal.Efficacy and safety of lorlatinib in Asian and non-Asian patients with ALK-positive advanced non-small cell lung cancer:Subgroup analysis of a global phase 2 trial.Lung Cancer.2022;169:67-76.

 

[6]Lu S，et al.Lorlatinib for Previously Treated ALK-Positive Advanced NSCLC:Primary Efficacy and Safety From a Phase 2 Study in People’s Republic of China.J Thorac Oncol.2022;17(6):816-826.