编者按：在第四届ESO-ESMO国际晚期乳腺癌共识（ABC4）会议现场，针对ABC4共识的重要更新，如何改善中国晚期乳腺癌治疗等问题，胡夕春教授、王树森教授、张瑾教授与ABC4大会主席Fatima Cardoso教授展开对话，以下撷取访谈主要内容以飨读者。
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《肿瘤瞭望》：ABC4共识对于中国晚期乳腺癌诊疗是否有重要的参考价值？
胡夕春教授：对中国乳腺癌诊疗影响比较大的国际指南有NCCN指南、St. Gallen早期乳腺癌共识和ABC晚期乳腺癌共识。中国临床医生更倾向于参考St. Gallen共识和ABC共识，这些共识能给患者更加具体的指导。因为NCCN指南是表格式的，内容非常多，忙碌的中国临床医生们不容易记清楚。
张瑾教授：ABC共识更加贴近临床实践，共识的推荐代表乳腺癌临床诊疗的国际水平。ABC共识更加强调晚期乳腺癌的人性化处理，考虑患者意愿，重视医生和患者的交流，这是ABC共识的特别之处。
王树森教授：晚期乳腺癌的治疗非常复杂，可选的治疗方式较多，与肺癌、直肠癌等其他晚期肿瘤相比，晚期乳腺癌患者的生存期更长，因此治疗这些患者时，我们必须综合考虑诸多因素。而ABC共识适用于全世界的乳腺癌诊疗，能为我国医生提供翔实、实用的临床指导。
胡夕春教授：ABC4会议讨论了在绝经前患者药物去势后，是否应根据绝经后患者的治疗原则进行治疗。这个策略对于中国患者有重要的意义，因为在中国晚期乳腺癌中，绝经前患者的占比很大，而绝经前患者的治疗选择不多，中国也面临着药物资源有限的问题。
《肿瘤瞭望》：ABC4共识有哪些重要的更新？
Cardoso教授：ABC4共识的重要更新在于ER+/HER2-晚期乳腺癌领域，包括如何治疗绝经前患者，如何把CDK4/6抑制剂纳入乳腺癌各线的治疗方案，以及最佳的用药顺序是什么。HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线、二线及三线治疗有多种治疗选择，但对于个体的患者，我们还不清楚何为最佳的用药顺序。我们针对绝经前和绝经后患者如何选择一线、二线及后续的治疗方案展开讨论。一个重要的共识更新是，绝经前妇女应用LHRH类似物达到绝经状态，然后根据绝经后患者的治疗原则进行治疗，针对这个治疗策略开展临床试验非常必要。
共识专家组还讨论了生物仿制药（biosimilars）以及在治疗方案中纳入生物仿制药的重要性。因为在所有国家（包括中国和葡萄牙），共识推荐的治疗药物都非常昂贵，很多国家面临药物资源匮乏的局面，我们认为共识对生物仿制药进行推荐是解决办法之一。
共识在补充医学方面有一些更新，在中国以及其他国家，大约80%的癌症患者使用了某种形式的补充或替代疗法。共识对此提供了一些指导。对于那些循证医学证据证明有效的补充或替代疗法，共识给予推荐；而有研究证据证明为无效甚至有害的疗法，共识不建议使用。最后，在药物副作用管理方面，如何更好地管理手足综合征和周围神经病变，以及mTOR抑制剂等药物引起的粘膜炎等副作用，共识给出了建议。
《肿瘤瞭望》：请谈一谈目前中国HR+/HER2-转移性乳腺癌的治疗标准。
胡夕春教授：中国的HR+/HER2-晚期乳腺癌有很多治疗选择，包括他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（AI）、mTOR抑制剂和依维莫司，最佳的用药顺序还是未知。Palbociclib、ribociclib和abemaciclib等 CDK4/6抑制剂用于一线能改善10个月的PFS，对于晚期乳腺癌治疗是很大的进步，这些药物在中国上市后将对临床实践产生重大影响。
王树森教授：对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，最重要的治疗手段是内分泌治疗。在疾病进展较快情况下，才给予患者化疗。大部分晚期患者无法治愈，所以必须考虑给予患者维持治疗以维持病情稳定；对于骨转移或脑转移的患者，某些情况下可考虑局部治疗。
张瑾教授：对于ER阳性晚期乳腺癌患者的治疗，中国与欧美国家的情况有所不同。亚洲患者的辅助治疗非常复杂，患者在辅助治疗时使用AI或他莫昔芬的时间更长，亚洲患者的绝经前患者所占比例比其他地区要高得多。因此，在晚期乳腺癌治疗阶段，医生为患者选择一线和二线治疗药物时会有一些困难。
胡夕春教授：对一些患者来说，单纯的内分泌治疗是可行的，有些患者需要联合治疗，至于哪些患者适合单用内分治疗，哪些患者适合联合治疗，我们尚不清楚，因为没有有效的预测性生物标志物。我希望最新的ABC4共识能给我们提供一些指导。
《肿瘤瞭望》：对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，ABC4共识目前有哪些治疗推荐？
Cardoso教授：HR+/HER2-晚期乳腺癌有很多治疗选择，目前最佳用药顺序尚不清楚。在选择一线和二线内分泌治疗用药时，一个重要参考因素是患者在辅助治疗时用了哪些药物？共识通常建议使用之前没用过的药物。患者是否使用过他莫西芬或AI，还是两种药物都用过？辅助内分泌治疗已经停药多久？还是患者正在使用内分泌药物？HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗可以选择他莫昔芬、AI或者氟维司群。既往研究已经证明，氟维司群大剂量用药是不错的一线治疗选择。至于何时使用AI，何时使用他莫昔芬，何时使用氟维司群，目前还无法用生物标志物对其进行指导。
一个比较难以回答的问题是——何时开始联合CDK4/6抑制剂治疗。ER阳性患者能从CDK4/6抑制剂治疗中获得PFS获益，但是在不同类型ER阳性晚期患者之间，CDK4/6抑制剂治疗获益有何差别，我们还不清楚，在这方面还需要开展更多的研究。对于大多数患者，一线治疗选择是AI + CDK4/6抑制剂或氟维司群+CDK4/6抑制剂，目前没有数据支持二线继续CDK4/6抑制剂治疗，所以对于一线CDK4/6抑制剂治疗的患者，二线治疗时停用CDK4/6抑制剂，而选择单用内分泌治疗，或者选择另一种内分泌药物+依维莫司。正如刚才所说，ABC4共识最重要的更新是，建议绝经前乳腺癌在卵巢抑制或卵巢消融后，采用与绝经后患者同样的治疗方式。
《肿瘤瞭望》：如何改善中国HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗策略？
胡夕春教授：其他瘤种的晚期患者的治疗选择往往很少，然而晚期乳腺癌很幸运地有了多种治疗药物，我们需要探索一些有效的生物标志物来指导用药顺序。
王树森教授：内分泌治疗患者往往会产生耐药，我认为重要的是进一步探索内分泌治疗耐药机制。其二，正如胡教授所说，我们需要找到有效的生物标志物来指导临床用药，对HR+/HER2-晚期乳腺癌进一步细分亚型，进行更有针对性的治疗。
张瑾教授：ABC共识提供了多种选择，对于中国患者的治疗，我们需要首先确定绝经前和绝经后患者分别需要使用什么药物，患者进展到晚期乳腺癌阶段需要多长时间。对于晚期乳腺癌，我们需要探索哪些患者适合单用内分泌治疗，哪些患者适合联合治疗。对于晚期乳腺癌的一线治疗，中国患者也越来越少地使用化疗，因为化疗并不能使患者得到最大获益。
《肿瘤瞭望》：为了改善HR阳性转移性乳腺癌的治疗，您认为未来需要展开哪些探索？
Cardoso教授：我希望未来开展更多关于生物标志物的研究，期待在不久的将来，我们能利用有效的生物标志物来指导临床治疗，为个体患者找出最佳的治疗方法，因为根据患者的临床特征来选择治疗方式还远远不够。在肿瘤治疗的不同阶段，为了更好地对肿瘤进行评估，使用液体活检等便捷手段非常重要，这是未来我们需要进一步努力探索的领域。
胡夕春教授：在复旦大学附属肿瘤医院，我们对患者的激素受体状态进行实时监测，这项研究有一些有趣的发现：若ER+/HER2-乳腺癌发生肺转移、肝转移和骨转移，其中肺转移和骨转移病灶仍然呈ER阳性。但肝转移病灶为ER阴性。这对我们的启发是：基于原发肿瘤的ER检测结果为转移患者选择治疗方式并不准确。我们正在对这个问题开展更深入的研究。
王树森教授：大多数乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，为了改善HR阳性晚期患者的治疗，探索克服乳腺癌内分泌治疗耐药的方法非常重要。其次，为了进一步改善这部分患者的治疗，我们将来需要对内分泌治疗联用mTOR抑制剂和CDK4/6抑制剂展开进一步探索。
张瑾教授：为了改善晚期乳腺癌的治疗，我们需要开展研究，利用生物标志物对患者进一步细分亚型，从而能更加精确地为患者选择治疗方式。比如，我的团队开展了三阴性乳腺癌分子分型与异质性的研究，探索了与各种方式相关的生物标志物，对三阴性乳腺癌进一步行分子分型将为患者靶向治疗带来极大获益。
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